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Cylindrée (cm³) *	cc
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Puissance en KW*	KW
Prix catalogue HORS TVA	Euro Valeur à neuf, hors TVa, sans ristournes, avec toutes options incluses.
Cabriolet*
Type 4x4
Usage
Carburant
Date 1ère mise en circulation	jjmmaaaa
Garanties souhaitées*	Garantie RC obligatoire Protection juridique base Protection juridique maxi Mini Omnium Omnium complète (dégâts + mini omnium) Accidents conducteur Assistance 24/24 Remorque > 750 kg
Paiement de prime
Véhicule déjà assuré?*
Si oui auprès de quelle compagnie d'assurance?	Numéro de police
Votre assurance a déjà été annulée ou résiliée par une compagnie d'assurance??*	si oui, pour quel motif
Degré Bonus Malus actuel *	Degré en derniere échéance de votre contract.
Date permis de conduire*	jj/mm/aaaa
Nombres d'accidents en faute ces 3 dernières années.*	accidents en faute
Remarques (texte libre)

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