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Personne
2 |
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3 |
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4 |
| Prénom |
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| Sexe |
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| Votre
date de naissance |
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| Profession |
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| Statut
social |
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| Etat
Civile |
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| Avez-vous
une assurance petits risques auprès de
votre mutuelle?? |
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| Si une
autre personne doit être compris dans votre offre veuillez
la mentioner ci-dessous. |
| Garanties
souhaitées: |
| Date
prise d'effet souhaitée |
jj/mm/aaaa |
| Formule |
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| Franchise
annuele |
Choissir la franchise annuelle |
| Remarques
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